近年來，貴溪市依托全省基層衛生健康綜合試驗區建設有利契機，探索“四融”工作法，深入推進“兩慢病”改革，把慢性病患者留在家門口服務，切實提高群眾就醫獲得感和滿意度。

服務融合，實現診療流程一體化

“自從有了這個慢性病管理中心，看病真的更方便了。我們老人家看門診、做檢查全都一站式解決了，再也不用來回跑了！”近日，在貴溪市總醫院塘灣分院慢性病管理中心，來自高坂村的李大爺看完病說道。李大爺今年76 歲，患有高血壓、糖尿病，需要每月復查配藥，讓他高興的是塘灣分院改造建設的慢性病管理中心。

2023年，貴溪市堅持以高血壓、糖尿病全周期健康管理為突破口，以建設慢性病管理中心和規范“兩慢病”路徑化管理為導向，抓好“診前、診中、診后”的三個環節，提供“篩查—評估—干預—治療—康復”一站式服務，不斷提升慢性病診療管理的效率和真實性，實現醫防有效融合。即：診前候診宣教，健康信息采集，護士通過一體機監測健康指標，收集相關信息到電子檔案系統；診中路徑管理，慢性病輔助決策，醫生對患者進行評估分析，進行分類健康指導和干預；診后服務跟蹤，健康綜合評估，家庭醫生團隊整理健康管理資料，特別加強對異常值患者的隨訪工作，落實閉環管理。自慢性病管理中心設立以來，患者就診、檢查、配藥、評估、隨訪、宣教都可在慢性病一體化門診一站式完成，不再像以往需要在不同科室、不同樓層之間來回奔波，節省了不少時間，提高了患者就醫獲得感、滿意度。

隊伍融合，實現團隊專家多元化

“我患高血壓多年了，以前看病要到市人民醫院找專家定期復診，現在家門口的衛生院有專家定期下來坐診，再也不用坐班車到市里去復診，對我們老年人來說真的方便多了！”日前，張大爺在貴溪市總醫院金屯分院就診時感嘆道。

為全面提升基層醫療機構服務水平和服務能力，全面推進醫防融合和分級診療，貴溪市充分發揮醫共體作用，以“雙下沉、雙提升”為抓手，大力推進全專融合家庭醫生團隊服務模式，即：由總院下沉“1名高血壓病專家+1名糖尿病專家+1名臨床藥師+1名專科護士”組成的專家團隊，由基層醫療機構組建“1名簽約醫生+1名鄉鎮（社區）醫師+1名鄉鎮（社區）護士+1名村（居）委會聯絡員”組成的簽約271個團隊，通過提供靈活性、多樣性、連續性和協同性的特色診療服務，助推分級診療落細落實。

信息融合，實現健康數據共享化

“原來慢病患者來院就診如果不備齊以往的檢驗檢查結果，我們很難通過一次就診來綜合分析預判病情及預后，現在通過這個AI小程序，我不僅能在平臺上查找患者在縣域范圍內的診療情況，AI還會提示我規范管理慢病患者的路徑，這樣可以節約至少一半的時間看病。”貴溪市總醫院金屯分院主治醫師陳芬介紹。

據悉，貴溪市依托智慧醫療信息平臺，開展基層遠程會診、影像、心電等服務，實現“鄉檢查、縣診斷”，讓居民在“家門口”即可享受優質醫療服務。同時，引入“AI慢病管理系統”，深入融合基層HIS系統和基本公共衛生系統、居民電子健康檔案系統，通過“人+機器”的人機耦合方式，輔助醫生對慢病患者進行全周期管理。由AI完成80%日常管理工作，如慢病篩查、自動評估分級、健康宣教等，并協助醫生完成20%的重點人群管理，如急癥管理、專科檢查診斷評估、并發癥診治等，實現患者服務“加量”、醫生工作“減負”。

績效融合，實現考核激勵差異化

在貴溪市總醫院花園分院，該院負責人方衛勇介紹：“自國家開展基本公共衛生服務工作以來，以前一直存在公衛臨床是兩家，工作脫節嚴重的情況。自從醫共體建設出臺了慢性病管理考核工作方案，細化了臨床醫師和公衛醫師各自的職責，醫院真正實現了臨床公衛相結合，慢性病患者來院就診同時對其進行慢性病管理服務，為居民提供了更優質高效全面的醫療衛生服務。”

據悉，貴溪市充分發揮考評激勵指揮棒作用，將“兩慢病”全周期健康管理納入績效評價，出臺慢性病管理考核工作方案，將慢性病患者的管理率、控制滿意率、并發癥發生率、致殘及致死率、患者滿意度等納入考核管理模塊，將大數據測算的分值和基層慢性病績效評價管理掛鉤，將考核結果與工作人員績效掛鉤，以績效融合助推“兩慢病”改革提質增效，激發醫務人員積極性，保障分級診療落地、落實、落深、落細。

據介紹，2023年，貴溪市基層醫療機構規范管理高血壓患者2.3萬人，規范管理率達77.54 %；規范管理2型糖尿病患者6794人，規范管理率達79%；血壓、血糖控制率分別為62.31%、64.29%。“兩慢病”患者基層就診率達72.53%，基層門急診服務人次增幅6.59%，比縣級醫院高出2.57%，出院人次增幅35.78%，比縣級醫院高21.47%，二級醫院向基層醫療機構轉診9694人次，較上年度增加12.06%，有效落實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療機制。